Resan till Bolivia och Guatemala

Våren 2016 gjorde jag en resa till Bolivia och Guatemala, de två största indianländerna i Latinamerika. Syftet var att praktisera som barnmorska för att ta reda hur det är att vara barnmorska i dessa länder. Jag ville främst komma i kontakt med traditionella barnmorskor.

Bakgrundsbild av dagens Bolivia

Bolivia är kanske det land i Latinamerika som har förändrats mest de senaste 20 åren. De har en indiansk president sedan 2006 och en ny grundlag som bygger på indianska principer. Talande är att halva parlamentet består av kvinnor och att alla statliga funktionärer måste kunna tala ett indianspråk. Och att även indianbarn nu kan drömma om att bli president.

Sumaq kawsay som på quechua betyder ”ett gott liv i balans” är ett begrepp som sammanfattar de indianska principerna. Först då man uppnår balans mellan de positiva och negativa krafterna skapas ett gott liv. Samhället, ja hela livet, vilar på motsatser som söker jämvikt. Förändringar sker inte linjärt som orsak och verkan. Snarare sker de som språng och i tvära kast som tes-antites-syntes. Alla levande system förändras cykliskt, inte linjärt, inte från lägre stadier till högre, utan i cirklar, i en ständig pendling mellan dåtid och nutid. Få skulle komma på tanken att beskriva vintern som en vidareutveckling av hösten.

Andra centrala begreppen i Sumaq Kawsay är:

Komplementära relationer. Allt som existerar gör det i relation till andra. En ensam person är inkomplett och behöver slå sig samman med en annan för att bli komplett. Jämför med västerlandets individ, odelbar, något som är odelbart ses redan som komplett.

Ömsesidighet: den som har mer ger mer, ordnar en fest, investerar i relationer, man får tillbaka något om man ger något, eftersom livet är cykliskt.

Gemensamt ägande och samarbete istället för konkurrens.

Förnöjsamhet istället för ständig jakt efter mer.

Moder Jords rättigheter är ett annat centralt begrepp i dagens Bolivia: Här ses Moder Jord som en levande varelse med egna rättigheter, till exempel ”rätten att vara fri från nedsmutsning”, ”rätten att uppehålla sina vitala cykler och processer”, ”rätten till välbefinnande och frihet från tortyr och grym behandling”.

I Bolivia minskar fattigdomen snabbt bland annat genom beskattning av oljebolagens vinster; genom Tupac Katari, satelliten som ger internet i avlägsna delar och genom att gasnät byggs ut i hela landet och befriar alla från att köpa tunga farliga gastuber. Nya vägar byggs och i La Paz kan gatuförsäljerskorna nu ta linbanan från högplatån till stadens centrum och därmed vinna åtskilliga timmar. Den snabba ekonomiska tillväxten krockar dock med skyddet för Moder Jord. Det är svårt att förställa sig att ett fattigt land skulle avstå från att utnyttja sina naturresurser.

Självbestämmanderätten för urbefolkningen är en annan milstolpe i landets historia. 34% av Bolivia består av urfolksterritorier, som enligt den nya grundlagen har självbestämmande. Men skulle lagen tillämpas strikt så skulle det vara katastrof för statens finanser.

Det finns numera en minister för traditionell medicin och en lag som ger traditionella

Se även vår hemsida: www.centrowayra.org/aymarafilosfi och boken Pengarna eller livet av Carmen Blanco och Anika Agegård.

Bakgrundsbild av dagens Guatemala

Guatemala är ett av världens mest våldsamma länder. Under 36 år härjade ett inbördeskrig i landet, och när fredsavtalet skrevs 1996 hade över 200 000 människors dödats. Värst drabbades mayafolket, som utgör hälften av landets befolkning.

Efter kriget har våldskulturen levt kvar. Korruption, gängkriminalitet, hög mordfrekvens samt straffrihet är utbredda problem.

Guatemala räknas som ett medelinkomstland, men resurserna är extremt snedfördelade. Enligt FN tjänar den rikaste tiondelen av befolkningen nära hälften av de sammanlagda inkomsterna, medan den fattigaste tiondelen endast har en procent av inkomsterna. En stor del av befolkningen lever i djup fattigdom, i synnerhet ursprungsfolk på landsbygden. Enligt UNICEF är hälften av barnen i landet undernärda och åtta av tio barn lever i fattigdom. Tillgången till mark är ojämn – två tredjedelar ägs av ett par procent jordägare. Stora monokulturer och gruvutvinning hotar ursprungsbefolkningens traditionella livsstil på landsbygden. Främst exporteras kaffe, bananer och socker och tjänstesektorn är den främsta inkomstkällan.

I maj 2013 dömdes ex-diktatorn Efraín Ríos Montt, som förklarats ansvarig för massakrer på mayafolket under kriget, till 80 års fängelse för folkmord och brott mot mänskligheten. Den historiska domen annullerades dock senare. Folkmordet är ett öppet sår. Militären ville utrota indianbefolkningen,som fick gömma sig i bergen. De dog av svält. Barn kidnappades av militären, många dödades eller fördes bort. Gravida kvinnor fick magen uppsprättad. Barnmorskor och medicinmän förföljdes. Det var förbjudet för indianerna att utöva sin kultur, t ex bruket av temascal, en sorts medicinsk bastu, förbjöds. (Idag används det igen flitigt.) 1996 kom freden, men militärens våld har förklätts i brottslighet. Det finns stora organiserade ligor som militären ligger bakom. Våldet har också utvecklat en utbredd machism med mycket våld i hemmet, mycket våld mot kvinnor, många onårsgraviditeter och högmödradödligheten. “Av förföljelse och lidande utvecklar man antingen våld eller kärlek”, står det på en affish på en barnmorskeklinik jag besöker.

Mödravård och familjeplanering:

Mycket är gemensamt för de bägge länderna, bland annat att de har den högsta mödradödligheten i Latinamerika och att många födslar äger rum utanför sjukhusen. De har också störst antal traditionella barnmorskor.

Preventivmedel förekommer knappast. De flesta kvinnor frågar sina män om tillstånd att använda preventivmedel, vilket männen oftast nekar, då de tror att de vill ha det för att kunna vara otrogna. Kondomer förekommer inte. Kvinnor får många barn, upp till 15 barn är inte ovanligt. Risken för blödningar ökar när man har fött många barn och blödningar är den vanligaste dödsorsaken i samband med barnafödande.

I ett land som Guatemala, där en fjärdedel av mödrarna är under 15 år och många flickor gifter sig när de är 14 är det viktigt med familjeplanering. Det finns ingen sexualundervisning. Hela landet är mycket katolskt eller frikyrkligt, en följd av kriget tror jag, folk har behövt något att ta sin tillflykt till. Kanske är kyrkorna kapitalismens bundsförvanter. De håller i alla fall folk i okunnighet. Sex är sådant man inte pratar om, om en tjur bestiger en kviga håller mamman för ögonen på barnen. Det väcker nyfikenhet och många barn börjar leka “tjur och kviga”, tills de blir gravida och märker vad de har hållit på med. Medicos Descalzos Chinique, en organisation som organiserar barnmorskor och maya-terapeuter, håller på att utarbeta ett material om sexualundervisning. De har kommit fram till att det är bäst att använda kycklingar som exempel på hur barn blir till, det är inte så provocerande och ger ändå en bild av hur det går till. De som är mest lämpade att prata med barn och ungdomar om sex är mor- och farmödrarna eller barnmorskorna. Den yngre generationen är allt för präglad av religionen.

Mayafolkets barnmorskors traditionella familjeplanering bygger på att man ska vara mogen att få barn. Man ska inte ha barn om man inte kan odla sin mat, d.v.s. ta ansvar för sig själv. Så man förbereder tidigt sina barn för att bli ansvarsfulla, det är en del av familjeplaneringen. När en flicka eller pojke fyller 13 år gör man en ritual för att hen har blivit könsmogen. Då pratar man om att man inte är mogen för att skaffa barn – inte förrän man är 26 år (2×13). I Maya-kulturen är allt cykler av 13. Det finns 13 månader på året. Symboliken utgår från kroppen, som har 13 viktiga leder. Under ceremonin vid 13 år börjar man prata med förfäderna i elden, för att be att den rätte partnern så småningom ska uppenbara sig.

Man tar också mycket hänsyn till vilken Nawal man är född i när man bildar familj. Familjeplanering handlar mycket om att skapa harmoni i familjen genom att tyda Nawalerna, ett slags horoskop. De är förutom dagar ett slags andar eller förfäder som man kan tala med. Det finns 20 Nawales eller dagar i månaden och varje har sin betydelse. Det finns 13 månader på året och 13 nummer som varje Nawal kan ha; så man är en Nawal med ett nummer.

Förhållandet till förfäderna är levande i indiankulturerna och har stor vikt när man ska föda barn. La Faja, midjebandet, används för att skydda naveln. Naveln är vårt centrum, vår förbindelse bakåt. Navelstumpen grävs ned när den har ramlat av, under en ceremoni, också det för att skydda förbindelsen bakåt. Förfäderna är dem man tillkallar under ceremonier för att be om deras åsikt. Också elden, vinden, vattnet och jorden är förfäder. Åsikterna visar sig genom olika tecken i elden.. Vid fyra månaders graviditet tas barnet upp av elden i en temascal, en slags bastu. Temascalen är en andra livmoder. När ett barn föds hålls det upp i de fyra väderstrecken för att tas emot av kosmos. Moderkakan bränns sedan i bastun som ett tack för att allt har gått bra och askan grävs ner i jorden. På andra dagen efter förlossningen går man in i bastun för att tvätta mor och barn. När barnet är 10 dagar gör man ytterligare en tacksamhetsritual i bastun där man ”samtalar med Mormor Bastu”. Mamman fortsätter man att tvätta sig i bastun i 10 eller helst 20 dagar, tills såren läks och livmodern drar ihop sig. Barnmorskan blåser varm eld in i slidan för att undvika infektioner samt masserar livmodern och spänner åt runt symfysen med en midjegördel, ett tygstycke och en majskolv för att undvika framtida framfall.

I Bolivia finns, sedan Evo Morales kom till makten, ett ministerium för traditionell medicin och en vidareutbildning för läkare, interkuturell familjehälsa, var specialisering är att vara en länk mellan folkets kulturella vanor och sjukvårdssystemet. På varje vårdcentral ska det finnas en sådan interkulturell läkare. Han har ett nära samarbete med naturläkaren. Den indianska synen på sjukdomar är mer holistisk, t ex beskrivs förlossningsdepression som en åkomma som beror på brist på kärlek och respekt för kvinnans viktiga egenskap att föra livet vidare. Blodprov kan vara ett allvarligt ingrepp i en indiansk kvinnas integritet, då hon kan se det som att man vill stjäla hennes blod. Allt detta behöver förstås för att vården ska vara interkulturell.

Att föda hemma, på sjukhus eller på en familjeklinik

Jag besökte en liten familjedriven förlossningsklinik i de tropiska delarna av Bolivia. Den var oerhört enkel, en filt på golvet, ett rep i taket och sängplatser för att vila innan och efter födseln samt för följeslagaren. Inga blodtrycksmätare och inget att lyssna på barnets hjärtljud med. Jag använde min Pinards stetoskop, en trätratt, flitigt och lovade att skicka dem en från Sverige. Där finns en gammal man, Don Carlos, som har gjort 3800 förlossningar och som har lärt upp sina barn och barnbarn. Där hade jag fyra födslar på tre dagar, alla under fullmåne. De säger att det är mest födslar under fullmåne, vilken varar i tre dagar, sen är det också födslar varje gång månen vänder, d.v.s. var sjunde dag. Familjen har ingen organiserad mödravård, utan rätt som det är kommer det en gravid kvinna som vill kolla om barnet ligger rätt eller höggravid kvinna som ska föda. De två första födslarna var högriskförlossningar, som drog ut på tiden alldeles för mycket. På sjukhuset hade det säkert blivit kejsarsnitt. Barnbarnet och jag hade hand om dem, men vi fick tillkalla sonen, en manlig barnmorska, som satte den födande i sitt knä och uppmanade henne att krysta, vilket hade gott resultat. Dock mådde det ena barnet riktigt dåligt när det kom, hade bajsat i fostervattnet och andades inte. Jag ville torka den och gnugga den, men don Acenso, barnmorskan, sa åt mig att låta bli. ”Den kommer att leva, täck bara över den med Aguayon (bärsjal), så att den håller sig varm, den får syre genom navelsträngen” sa han. Jag var jätterädd att barnet skulle dö, men barnmorskan och kvinnan var lugna. Mycket riktigt började barnet gny under tyget efter ca fem minuter och sedan skrika. Den andades ansträngt. Sen blev den lindad hårt, som alla nyfödda blir, i det här fallet kanske det var bra. Det blir väldigt varmt i lindan och en känsla av att vara tillbaka i livmodern. Nästa dag mådde barnet bra. Det var lärorikt att se hur viktigt det är att inte klippa navelsträngen för tidigt. Också den tillit kvinnan hade till barnmorskan var fin att se. De flesta kommer hit för att undvika kejsarsnitt, vilket de ar väldigt rädda för och vilket det ofta blir på sjukhuset.

Därefter hade jag två födslar med doña Victoria. Hon formligen tryckte ut barnen, trots att det inte alls var nödvändigt. Så fort kvinnan var i aktiv fas tog hon hål på fosterhinnorna och bad henne stå på knä och hängde över henne och pressade på livmodern under varje värk, barnet föddes på en kvart, trots att hon var förstföderska, men kvinnan fick jätteont och hade så ont efteråt att hon inte ville hålla barnet. Både barn och mor var chockade. Nästa var en omföderska som kom in i mitt rum för att föda, för det fanns inget annat ledigt rum. Samma procedur med att trycka på magen och barnet kom innan jag han blinka. Kvinnan var väldigt besviken att det var en flicka och ville knappt hålla den. Den lilla flickan skrek hela natten och jag vaggade henne, ett litet lindat knyte, for att mamman skulle få återhämta sig. Då kände jag att har finns mycket att göra for att livet ska bli bättre. Små barnmorskeledda enheter som denna är ovanliga. Födslarna äger oftast rum i hemmet och det är sällan sjukvårdspersonal med. De meddelar oftast efteråt att de ha fött. I Bolivia är det oftast mannen som förlöser och i Guatemala är det oftast en traditionell barnmorska.

De traditionella barnmorskornas situation i Guatemala är riskfull. En grupp barnmorskor i den lilla staden Chinique har själva identifierat att den största riskfaktorn är den sociala. Oftast flyttar kvinnan in i mannens familj och är då i händerna på dem när hon ska föda. För mannen är det ofta hotande att en manlig läkare ska se hans hustrus sköte, därför skyr han sjukhuset. Det kan bli diskussioner mellan mannen och barnmorskan och ofta får barnmorskan vara den som försvarar kvinnans och barnets liv. När hon märker att den sociala situationen i hemmet gör att kvinnan inte känner sig trygg vet hon att födseln ofta går på tok. Då skickar hon kvinnan till sjukhuset. På sjukhuset identifierar de kanske inte risken, utan skickar tillbaka henne igen. Dessa är de förlossningar som leder till mest mödra-och barnadöd. I Chinique har barnmorskorna organiserat sig och får handledning av organisationen Medicos Descalzos i att stötta varandra och hitta strategier. Deras berättelser handlar om hur de handskas med de sociala situationer de måste hantera. Jag har inte någon annanstans sett en så stark övertygelse om att det psykosomatiska är viktigt. Just i detta område har barnmorskorna börjat få gehör för sin kunskap och de har satt sig i respekt hos sjukhuspersonalen. Detta har medfört minskad mödra- och barnadödlighet i området. Trots att det finns så många hem-barnmorskor i Guatemala blir de mer och mer motarbetade. Nytt är att de inte längre får förlösa förstföderskor. Men kvinnor föder ändå hemma och mödra- och barnadödligheten minskar inte för att man förbjuder barnmorskornas arbete.

I Bolivias huvudstad La Paz gjorde jag praktik på ett allmänt sjukhus under en vecka för att få veta hur det går till där och varför många kvinnor är så rädda för att gå till sjukhuset. Det mest frustrerande är överläkarnas behandling av kvinnorna och även av kandidaterna. Jag jobbar med kandidaterna. Läkaren kommer och ger sina order och dem går det inte att rucka på. En order kan t ex vara att oxytocindroppet ska gå på 16 droppar i minuten tills han kommer tillbaka. Och så kommer han tillbaka om två timmar när värkarna nästan har avstannat. Eller att kvinnan måste ligga på rygg och får inte resa sig upp från det hon är öppen 8 cm för läkaren är rädd att barnet ska ramla ut. Ryggbedövning finns inte och inga alternativa metoder heller, stöd under förlossningen förekommer knappast, då ingen anhörig får vara med och personalen inte är utbildad i att stötta. En CTG-apparat finns på avdelningen men används inte under förlossning, bara under prenatala problem. Fosterljuden avlyssnas sporadiskt med doppler. Jag lyssnar med min tratt, vilket läkarna verkar tycka är ganska fånigt. Varje måndag morgon är det stor rond. Det innebär att läkaren går runt med 15 studenter och skäller ut dem inför varje patient. ”Ska ni vara framtidens läkare? Ni duger inte till någonting, ni är en skam.” Sedan görs vaginalundersökning medan 20 personer tittar på.

Det finns tre rum på förlossningen. Ett rum för undersökning. Ett rum för att vara i tills utdrivningsstadiet börjar, här finns två sängar bredvid varandra och ofta är där två kvinnor samtidigt. Ett för själva förlossningen, där även operationer görs. Där är det också två gynstolar brevid varandra, inget skynke emellan. Inga anhöriga är tillåtna i något av rummen. I det större sjukhuset i La Paz, Hospital de la mujer, för komplicerade förlossningar, är det likadant, bara att det är 5 gynsängar i rad i förlossningsrummet. Jag har hunnit med 8 förlossningar på 4 dagar. Jag ska berätta om dem som har gjort mest intryck på mig:

Sandra 17 år: Har fött sitt första barn. Livmodern står lite högt efter en dag. Det bestäms att man ska göra en vakuumaspiration (ta ut placentaresterna med en handpump) även fast läkarna inte är helt eniga och ultraljud inte visar några placentarester. Flickan är jätterädd och skakar i hela benen. Hon blir sövd eftersom de tycker hon är besvärlig. Hon får inte ha någon anhörig med sig, och läkarna är nonchalanta. Ingreppet ser brutalt ut och hon kvider genom narkosen. Läkarna bryr sig inte. Några små klumpar som lika gärna kan vara koagler observeras. Efteråt får hon en reaktion, kroppen svullnar upp och hon får andnöd, ingen vet varför. Hennes föräldrar vädjar till överläkaren att förflytta henne till ett annat sjukhus där man kan reda ut vad som hänt. När det inte går vädjar mamman om att få stanna hos henne över natten. Det får hon inte heller. Hon repar sig så småningom, men har genomlevt ett trauma för livet, förmodligen helt i onödan.

Celina 21 år: Väntar sitt första barn. Hon har bara gjort en enda mödravårdskontroll under hela graviditeten och har inte med sig sin journal så man vet inte vilken vecka hon är i och vet därför inte om man kan ta emot henne. Sjukhuset har inte resurser att ta hand om prematura. Maken får gå och hämta journalen, enligt vilken hon är fullgången. Förlossningen är långdragen hon har mycket ont. Jag ber henne sätta sig gränsle över en stol och luta sig över sängen, sätter mig bakom och börjar guida henne till avslappning. Kandidaterna tittar förvånat på mig, men den kvinnliga kanditaten blir imponerad och vill lära sig när hon ser att patienten slappnar av. Jag blir tvungen att gå iväg en timme och när jag är tillbaka har de gjort kejsarsnitt på Celina, när hon är 9 cm öppen för säkerhets skull eftersom hon inte skulle ha haft kraft att krysta. Jag frågar henne efteråt om hon var rädd när det blev snitt. Ja, säger hon. Jag ville inte det. Vi småpratar och hon berättar att hennes mamma dog när hon var 15 år och att pappan bara försvann några månader senare för att aldrig mer komma tillbaka. Hon har en äldre och en yngre syster och de tar hand om varandra. Hon har helt nyligen flyttat från sina systrar för att bo ihop med barnafadern. Hon blir kvar i tre dygn, eftersom det var kejsarsnitt och hon blir glad varje dag när hon ser mig och vi småpratar lite.

Isabel 25 år, väntar sitt femte barn. Hon har kraftiga värkar och vet att det kommer att gå fort. Hon har full kontroll över värkarna. Inom en timme är det dags. Barnet skymtar och det blir bråttom att få henne till gynsängen i förlossningsrummet. Hon spricker i sitt gamla ärr efter en tidigare episiotomi. ”Ni gör mig illa doktorn, bedövningen har inte tagit, den tar inte på mig”. ”Det får man stå ut med”, svarar doktorn, det är inte så farligt, det tar längre tid om du inte samarbetar”. Doktorn är hårdhänt och tar ingen hänsyn till att bedövningen inte har tagit.

Maribel, 35, fjärde barnet. Jag är hos henne och stöttar. Plötsligt, mellan krystvärkarna, stannar hon upp och säger tyst: ”Jag är så ledsen, jag vill gråta”. ”Men du ska ju föda barn nu, varför är du ledsen?” säger jag. ”Det är så många problem i min familj. Jag är orolig för mina flickor. Min mammas är man är inte snäll mot dem… och när du står hos mig påminner det mig om att min pappa var med när mina andra barn föddes, men nu har jag ingen kontakt med min pappa.” Det blir ett mellanrum som hon och jag delar. Det känns jätteviktigt att hon får säga detta innan hon föder. Så föder hon och sedan vänder hon tillbaka till sin familj och pratar med mig om sin far medan hon blir sydd. Hon kopplar bort sjukhuset och förbereder sig psykiskt för att ta emot detta nya barn, som hon trodde skulle vara ännu en flicka, men som visar sig vara en pojke, vilket för övrigt har hänt flera gånger under min korta tid på sjukhuset. Ultraljuden verkar inte vara särskilt tillförlitliga. “Är du glad att det blev en pojke? “ frågar jag. “Ja, det är klart jag är”, säger hon. Pojkar är för det mesta välkomna. Efter det här barnet vill hon sterilisera sig, det verkar vara den vanligaste preventivmetoden här. Hon hälsar på barnet den lilla stund hon har honom på bröstet, några sekunder, innan han ska vägas och mätas och kläs på. Först när mamman har flyttats till BB får hon tillbaka honom.

Jag slås av hur mycket relationen till föräldrarna är när man ska bli mamma och vid alla övergångar. Dessa födande kvinnor som varken har ryggbedövning eller oxytocin känner oftast vad de behöver. De vill alla resa sig när de närmar sig krystningsstadiet. Men de får de inte. Jag försöker säga att de måste få det, men kandidaterna är för rädda att få skäll av läkaren. Det dråpligaste var en natt när jag jobbade med en mycket lat kandidat som ville ligga och sova in i det sista. Vad bra tänkte jag, nu får hon föda med mig på knä i sängen för att ingen annan är här, men i sista stund dök han upp och vi fick över henne till förlossningsrummet. Han var så upptagen av sina förberedelser att han missade att ta emot barnet, så jag gjorde det. Eftersom jag inte hade tillstånd att göra något hade jag inga handskar. “Vad gör du?” sa kandidaten, tar du emot barnet utan handskar? Vilken tur att läkaren inte såg det.” Som om det hade varit bättre att låta barnet ramla i golvet! Det säger ganska mycket om auktoritetsrädslan och hierarkierna.

Dessa bolivianska kvinnor, så tåliga och ödmjuka. Många väntar in i det sista med att komma till sjukhuset, av den enkla anledningen att de inte vill vara där. Men de är lärda att det är oansvarigt att inte föda på sjukhus och att man alltid gör som doktorn säger. Alla läkarna är män i 60-årsåldern, den ena mer machistisk än den andra. Ingen av dem har något intresse av att höra om hur man gör i Sverige. Det enda de tycker är intressant är att man kan få epidural i Sverige, tänk så praktikst med ännu fogligare kvinnor som inte skriker och protesterar.

Vivi är min indianska barnmorskekompis, som egentligen är läkare. Hon har sitt hjärta hos de ofödda barnen och de indianska folken och hennes styrka och engagemang är otroliga. (Se bilder i bildspelet om en blomsterceremoni och filmen på spanska med engelsk text).

Jag och Vivi är på en kvinnocirkel. Vi lägger blommor i mitten som en mandala (se bildspelet). Vivi bjuder in alla att tala ur hjärtat. Det blir en ceremoni för livet. Jag beundrar den kraft som finns hos dessa kvinnor. Var får de sin kunskap ifrån? Det är som om den kommer inifrån, från en kontakt med det uråldriga sättet att vara.